以下是一個FDA認證申請表的模板，涵蓋了主要的信息點和格式要求。請注意，根據具體申請的產品類型和FDA的相關要求，申請表的具體內容可能有所不同。以下模板僅供參考：

FDA認證申請表

一、申請人信息

公司名稱（Company Name）：

公司地址（Address）：

中文地址：

英文地址：

成立時間（Foundation Time）：

法人代表（Legal Representative）：

公司性質（Company Character）：

母公司信息（If Parent Companies Exist）：

中文地址：

英文地址：

中文母公司名稱：

英文母公司名稱：

母公司地址（與申請人地址相同則注明）：

聯系人信息（Contact Person）：

姓名：

電話：

傳真：

電子郵件：

二、產品信息

貿易（產品）名稱（Name of Trade Products）：

（如果在進行貿易時所使用的名稱與公司的名稱不同）

產品品牌、樣式、包裝方式（Brand, Design, and Manner of Packing）：

（每種產品都需列舉）

產品主要成份（Products Main Compositions）：

產品生產過程描述（Production Process Description）：

三、美國代理人信息（If the Company Has an FDA Agent in the United States）

美國代理人姓名（Name of FDA Agent）：

美國代理人地址（Address of FDA Agent）：

電話（Tel）：

傳真（Fax）：

電子信箱（E-mail）：

四、其他信息

是否曾經在FDA注冊（Whether or Not Registered in FDA）：

是□ 否□

收信地址（Mail Address）（如果不同于公司地址）：

中文地址：

英文地址：

緊急情況聯系人電話（Emergency Contact Person Phone）：

緊急聯系人地址（Emergency Contact Person Address）：

特殊注明（Special Notes）：

五、聲明與授權

我聲明：以上所填內容真實、準確無誤。如有虛假成份，我公司將承擔相應責任。

我授權（Authorized Person）：（填寫被授權人姓名）全權辦理此申請表中的FDA注冊事宜。

授權人簽名（Signature of Authorizer）：

單位公章（Company Chop）：

日期（Date）：

六、提交方式

選擇以下方式遞交申請表：

美國傳真：

中國傳真：

郵寄地址（Mail Address）：

請注意，根據FDA的具體要求和指南，某些字段可能是可選的或具有特定的格式要求。在填寫申請表之前，請務必查閱最新的FDA注冊指南和要求，以確保申請表的準確性和完整性。同時，根據產品類型和注冊要求，可能還需要提交額外的文件和信息。